Publications - Acouphènes - Mai 2024
L’association COOPACOU « Coopération-Audition-Acouphène » a été créée en 2014.
Elle regroupe des médecins, des ORL, des neurologues, des psychiatres, des gériatres, des chercheurs, des psychologues, des sophrologues et autres spécialistes de l’émotionnel et des audioprothésistes.
Ces spécialistes prennent en charge médicalement, chirurgicalement ou par l’adaptation d’un appareillage auditif les surdités et toutes les pertes auditives, les acouphènes et les hyperacousies.
L’association COOPACOU a coorganisé le 16 décembre 2023 à Paris le premier symposium français consacré uniquement aux acouphènes. Son succès a été considérable rassemblant les plus grands spécialistes français : chercheurs, ORL, neurologues, audioprothésistes, sophrologues et autres spécialistes de la prise en charge de l’émotionnel. Le but était de parvenir à un consensus dans la prise en charge de cette pathologie invalidante. Cette journée a permis de confronter tous les points de vue et de donner aux très nombreux participants les clés d’une bonne prise en charge, grâce à des échanges fructueux entre tous les intervenants.
Car s’occuper d’un patient acouphénique et/ou hyperacousique est un véritable combat qui demande des connaissances, du temps, de la patience, de l’énergie et du répondant. Il faut savoir lutter contre les paroles négatives que tous nous connaissons : « vous allez vous y habituer », « j’ai la même chose que vous », « je ne peux rien faire », « allez voir votre dentiste » etc.
L’acouphène est un handicap invisible, une vraie maladie qui touche environ 25 % de la population. Si les patients consultent, c’est qu’ils sont soit inquiets, soit très gênés, voire dans la détresse. Ils ont besoin d’une prise en charge rapide, d’explications claires, de solutions et de traitements. Il faut se donner du mal.
Notre protocole COOPACOU se divise en quatre étapes.
Il faut d’abord prendre le temps d’expliquer au patient le mécanisme de déclenchement à l’origine de l’acouphène. Le consensus est international. Il faut savoir répondre aux nombreuses questions et inquiétudes car les certitudes de Dr Google perturbent souvent le discours médical. Nous savons le pourquoi, le comment et les causes des acouphènes.
Il existe toujours à l’origine de l’apparition d’un acouphène une perte auditive visible ou invisible ( = perte cachée). Cette dernière demande parfois du temps à être retrouvée. La pratique de l’audiométrie haute définition et de l’audiométrie vocale dans le bruit est un atout considérable pour la mettre en évidence. Les neurosciences, grâce aux IRM fonctionnelles, permettent d’en comprendre le mécanisme de déclenchement.
Schématiquement chaque organe stimule une partie du cerveau. Le cortex visuel est situé au niveau du lobe occipital, en arrière de la tête. Le cœur est contrôlé par le pont et le bulbe rachidien. Le tronc cérébral commande les poumons. Enfin le cortex auditif, qui nous intéresse ici, est situé dans les lobes temporo-pariétaux, en gros au niveau des tempes.
Le mécanisme de survenue des acouphènes est identique à celui qui produit la douleur de « membre fantôme ». Lors de l’amputation d’un bras ou d’une jambe, le cortex moteur correspondant réagit anarchiquement. Il essaie de compenser l’information qu’il ne reçoit plus. Ce phénomène appelé hyperactivation ou désynchronisation est visualisé sur les IRM fonctionnelles.
Pour simplifier le cerveau essaie de suppléer de manière anarchique l’information électrique qu’il ne reçoit plus ! Il faut insister sur ce parallèle entre acouphène et douleur.
C’est donc cette hyperactivation cérébrale, secondaire à la perte auditive, qui est à l’origine des acouphènes +/- hyperacousie. Dire encore qu’on ne connaît pas encore l’origine des acouphènes est un non-sens scientifique !
Mais l’inverse n’est pas vrai car toutes les pertes auditives n’entraînent pas forcément un acouphène ! Il existe sur l’IRM fonctionnelle une désynchronisation qui pourrait être associée à des systèmes de protection cérébrale, pas encore clairement élucidés et qui vont protéger certains patients plus chanceux.
Les acouphènes ne sont donc pas la conséquence d’un trouble circulatoire, d’une arthrose cervicale, d’un problème de mâchoire, de l’hypertension artérielle, de la spasmophilie et j’en passe.
Pour certains professionnels il est simple de se débarrasser d’un patient et de se défausser. C’est la fameuse « patate chaude » médicale où l’on repasse un patient à un autre praticien. Cette attitude est compréhensible car les attentes et demandes de soulagement sont tellement intenses, concernant les acouphènes, qu’il faut beaucoup d’énergie aux médecins pour les gérer. Et nous spécialistes ORL, sommes de moins en moins nombreux, ce qui explique un temps de consultation de plus en plus court, alors que les demandes explosent.
Mais revenons à nos moutons. Le problème se complique lorsque l’on sait que l’oreille gauche peut stimuler à la fois le cortex auditif gauche et droit et l’oreille droite, de la même façon, le droit et le gauche. Un acouphène peut donc être ressenti d’un côté alors que la perte auditive se situe de l’autre côté ! Ce qui déstabilise bon nombre de patients !
Mais cela se corse encore quand on comprend que ce « pays de l’audition » est la zone cérébrale la plus connectée aux centres des émotions. Ces dernières, conscientes ou inconscientes, varient en permanence.
Elles expliquent que chaque patient va décrire, par le menu détail, en fonction de ses activités et de son humeur, la variation de ses acouphènes, à chaque seconde, à chaque minute, au cours de le journée, voire sur plusieurs années. Ils pensent ainsi donner au médecin une solution pour soulager leur souffrance. Il faut alors insister et expliquer que, comme dans toutes les affections chroniques, les émotions sont le rhéostat du ressenti mais pas la cause. L’acouphène est comme une lumière permanente « aveuglante » dont l’intensité est modulée par le variateur émotionnel.
On comprend alors qu’il n’y a absolument pas de parallèle entre le degré de perte auditive et l’intensité du ressenti. Une perte invisible pouvant créer un acouphène majeur alors qu’une surdité importante peut ne pas du tout créer d’acouphène. L’explication de cette inégalité est mal vécue et mal acceptée par certains. Mais c’est une des lois de la médecine. Il y a la maladie et le patient.
L’anxiété des patients acouphéniques, qui ne connaissent plus le silence, leur fait écouter en permanence les bruits « inquiétants » produits par leur oreille. Et ils ignorent que l’oreille humaine est naturellement bruyante !
Bienvenue dans sa complexité.
Il existe au niveau de l’oreille sept bruits parfaitement normaux et qui ne sont absolument pas des acouphènes. Tous les patients les décrivent, un jour ou l’autre et Il faut savoir les énumérer et expliquer qu’il est impossible de supprimer les sons naturelles produits par le corps humain !
Il faut se souvenir que l’oreille moyenne est séparée de l’extérieur par le tympan étanche qui ferme le fond du conduit auditif externe. Elle communique directement avec le nez, par un conduit de 4 centimètres de long, appelé Trompe d’Eustache. Cette dernière va s’ouvrir et se fermer au minimum 16 fois par minute. Ce mécanisme automatique et normal, provoque alternativement l’aération et le vide dans l’oreille moyenne. Le tympan, comme un drapeau, va alors alternativement se rétracter ou claquer, expliquant les sensations auditives. Il faut savoir que ce canal s’ouvre également lors de la déglutition, du bâillement et de la décompression !
Il existe dans l’oreille moyenne un muscle appelé muscle du marteau, qui comme son nom l’indique permet les mouvements de cet osselet situé au contact du tympan. Il peut alors se mettre à tressauter de temps en temps, expliquant ces sensations auditives « inquiétantes ». Ce mécanisme est appelé clonus et est souvent d’origine émotionnelle.
Enfin, reparlons de cette fameuse mâchoire que beaucoup accuse de tous les maux. Si l’on met son doigt à son contact on ressent, en ouvrant et fermant la bouche, qu’il y a une ouverture et une fermeture de l’entrée de l’oreille. Elle agit comme une porte qui s’ouvre et se ferme. Elle entraîne une modification permanente du volume de la caisse de résonnance qu’est le conduit auditif externe, obturé au fond par le tympan qui est comme une peau de tambour. C’est la même mécanique, de modulation des sons, produite par un instrument de musique comme la batterie ou la guitare. Ce phénomène physique, banal dans la nature, explique la variation du ressenti des acouphènes quand on ouvre et on ferme la bouche. Enfin tout le monde sait qu’en serrant les dents on peut provoquer un sifflement dans ses oreilles !
N'oublions pas que le bruxisme touche environ 30 % de la population et les acouphènes 25 %. Les deux peuvent donc se croiser ou s’associer. Enfonçons le clou en répétant que les acouphènes ne viennent jamais d’un dysfonctionnement de la mâchoire.
On comprend, après cette énumération, que les patients qui ne connaissent plus le silence, sont très inquiets devant tout nouveau bruit inexpliqué. Et il faut longuement insister sur la notion que l’oreille est un lieu naturellement vivant et bruyant. Ceux qui ont la chance de ne pas avoir d’acouphènes n’écoutent pas leurs oreilles. Au contraire de ceux qui en souffrent et qui tressaillent au moindre nouveau son corporel. Comme le moindre bruit peut nous fait sursauter dans le silence, les patients acouphéniques eux s’angoissent à chaque nouveau bruit qui apparaît!
Ces phénomènes sont dénommés « intéroception » ou troubles somato-sensoriels. Disons que plus prosaïquement c’est la perception que nous pouvons avoir de notre propre corps. Nos humeurs sont liées à ce que notre cerveau perçoit de notre état corporel et il va essayer de tenter de donner du sens à ces sensations. Il aura tendance à lancer une boucle de pensées négatives. Ce duo anxiété-inquiétude devenant alors une habitude. Expliquant que nous passons en mode « inquiet » à chaque fois que nous nous sentons anxieux !
Venons-en maintenant à l’examen clinique du patient.
Le premier interrogatoire, qui précède souvent l’explication du mécanisme, est très long et nous n’allons pas ici le décrire. Il est bien sûr essentiel et va permettre de quantifier le retentissement de l’acouphène sur la vie quotidienne de notre patient. On va déterminer son intensité en se basant sur des questionnaires subjectifs : EVA = échelle visuelle analogique (de 1 à 10) et THI = tinnitus handicap inventory (de 1 à 100). Ces valeurs vont servir de valeur de référence et permettre de suivre et d’évaluer l’efficacité de la prise en charge.
Il doit permettre d’explorer la vie personnelle de chacun, son métier, les antécédents familiaux de surdité, d’otites, de yoyos ou de tout autre chirurgie de l’oreille moyenne, de rechercher des traumatismes sonores passés, d’activités sportives dangereuses pour les oreilles, de troubles anxiogènes ou dépressifs et de problèmes personnels, familiaux ou professionnels.
Il renseigne sur les circonstances déclenchantes de l’acouphène, sa survenue brutale ou progressive, l’ancienneté, le caractère permanent, intermittent ou périodique, le retentissement sur l’endormissement ou le sommeil, la présence d’une hyperacousie ou d’une gêne auditive dans le bruit, les signes d’accompagnement comme un éventuel vertige ou une instabilité. L’acouphène peut être uni ou bilatéral, symétrique ou localisé plutôt d’un côté, ressenti dans les oreilles ou dans la tête.
Il est décrit de plusieurs manières, sifflement le plus fréquent, bourdonnement, chuintement, vrombissement, sonnerie, cigales, grillons, essaim d’abeilles, moteur, mire de télévision, chute d’eau, cocotte-minute, scie etc.
Avant d’aller plus loin il faut préciser qu’un bruit pulsatile, rythmé par les battements du cœur, n’est pas considéré comme un acouphène. Il est dans la majorité des cas la conséquence d’une malformation vasculaire, veineuse ou artérielle. Le comprendre suppose de savoir que tous les « liquides » qui circulent dans la tête : sang artériel, veineux et liquide céphalo-rachidien sont pulsatiles naturellement et donc potentiellement à l’origine d’un son qui suit les battements cardiaques. Deux mécanismes expliquent son apparition. Le premier est la survenue de turbulences dans un vaisseau (artère ou veine) à proximité de l’oreille interne (ou cochlée) conséquence d’un obstacle ou d’un rétrécissement (plaque d’athérome). Le second est la disparition de l’enveloppe osseuse (ou déhiscence) qui enveloppe et isole la cochlée des liquides intracrâniens.
Ce type de bruit nécessite une consultation en neuroradiologie. Elle comporte systématiquement une auscultation crânienne et cervicale avec compression des vaisseaux cervicaux. Des examens radiologiques spécifiques comme une Angio-IRM cérébrale avec injection, explorant le trou occipital, les artères méningées, les conduits auditifs internes, les troncs supra-aortiques et les sinus latéraux. Si cette IRM ne suffit pas, elle sera complétée par un scanner de l’os temporal. On retrouvera une cause vasculaire dans 75 % des cas. Le traitement repose sur le traitement de la malformation mise en évidence. Si cette dernière n’expose pas le patient à un risque vital, c’est lui qui choisira entre l’abstention et le geste chirurgical. Il est alors le seul décideur de l’indication et de la prise en charge thérapeutique. La gêne engendrée par cette pathologie est l’élément déterminant. En revanche en cas de risque vital, c’est le neuroradiologue qui imposera un traitement médical d’urgence ou une intervention endovasculaire.
L’examen clinique d’un patient acouphénique est essentiel avec idéalement un examen sous microscope des tympans. Il sera complété par un bilan audiométrique destiné à évaluer l’audition et rechercher une éventuelle perte invisible : audiométrie tonale et vocale, audiométrie dans le bruit, audiométrie haute-fréquence qui peut aller jusqu’au 20 000 Hz, tympanométrie avec recherche du réflexe stapédien. Une acouphénométrie peut se faire d’emblée en s’aidant d’une audiométrie haute définition qui va permettre de rechercher la fréquence précise de l’acouphène en travaillant au hertz par hertz. Si le temps de la consultation ne le permet pas, ce dernier test, essentiel en cas d’appareillage, peut être pratiqué dans un deuxième temps par nos audioprothésistes spécialement formés.
Il est ensuite fondamental de montrer et d’expliquer par un schéma anatomique simple, l’origine de la perte auditive, parfois cachée. Cette démonstration est nécessaire dans tous les cas. Elle fera comprendre au patient d’où vient son acouphène en lui objectivement sa surdité qu’elle soit sévère, profonde, légère ou invisible. Car ce n’est pas l’acouphène qui masque les fréquences et est responsable de la perte auditive, comme certains le pensent malheureusement encore, mais le contraire !
C’est la perte auditive qui est à l’origine de tout. Il faut enfoncer le clou encore une fois pour toute.
Ces examens audiométriques sont, avec l’explication du mécanisme de survenue des acouphènes, les éléments essentiels à leur prise en charge. L’un peut précéder ou succéder à l’autre. C’est le choix de chaque praticien. Mais ils sont indispensables pour établir une relation de confiance entre le patient et le praticien, et donc amener à une stricte observance du protocole, de la prise en charge proposée.
Certaines déficiences auditives peuvent se traiter médicalement et d’autres chirurgicalement. Mais ce n’est pas le but de cet exposé et nous n’en décrirons pas les multiples passionnantes causes et solutions. Nos spécialistes sont capables de prendre en charge toutes les formes de surdité avec ou sans acouphène. Mais la grande majorité de ces surdités sont en rapport avec une atteinte de la cochlée, ou oreille interne avec ses 16 000 ciliées auditives. Il n’existe pas à l’heure actuelle de solution médicale ou chirurgicale de récupération, une fois ces cellules détruites. Une surveillance audiométrique annuelle est alors conseillée.
Vient ensuite le temps de la prise en charge de l’émotionnel. C’est le véritable rhéostat, ou variateur, car les acouphènes sont souvent décrits comme fluctuants en permanence en ressenti, en intensité, en localisation, en fréquence et en type de bruit. Chaque patient raconte en décortiquant sa perception quasi journalière, voire minute par minute. Rappelons encore que le cortex auditif est relié très profondément aux centres cérébraux des émotions. Ces dernières conscientes ou inconscientes sont fluctuantes en permanence. Elles ne sont pas la cause des acouphènes mais elles expliquent que certains patients arrivent à en faire abstraction alors que pour d’autres c’est l’enfer.
Il existe une multitude de techniques pour essayer de faire « lâcher prise ». Le catalogue non exhaustif qui s’agrandit en permanence va de la neurologie, la psychiatrie, la psychologie, la sophrologie, l’hypnose, la méditation, le yoga, les massages, l’ostéopathie, l’auriculothérapie, l’acupuncture, la mésothérapie, l’homéopathie, la méditation, le yoga, les thérapies comportementales, le Mindfulness, les thérapies cognitives ou TCC, le tinnitus retraining therapy ou TRT, la thérapie EMDR, la méthode Jastreboff, la méthode Tomatis, les magnétiseurs, les sourciers, les lasers etc.
D’autres essaient de traiter le dysfonctionnement de la boucle « oreille-cortex cérébral » avec des masqueurs, des stimulations électriques, des injections ou applications d’anesthésiques locaux, ou les nombreuses thérapies neuro-modales qui fleurissent actuellement dont le dispositif Lénire, la stimulation magnétique transcrânienne, les implants cochléaires en cas de surdité totale, la réalité virtuelle en cours de développement etc.
Ces méthodes très nombreuses qui fleurissent sur les réseaux, ont pour but d’aider le patient à penser à autre chose, à se défocaliser. Il ne faut pas les négliger mais il faut essayer d’éviter de multiplier ce type d’expériences, car elles ont un coût. Il faut trouver, avec l’aide de l’ORL, celle qui convient le mieux à chacun et s’y cantonner.
Nous allons nous répéter mais elles ne traitent pas la cause des acouphènes ! Elles ont pour but uniquement de détourner l’attention du patient. Et heureusement pour certains, cela peut suffire.
Nous voudrions maintenant insister sur une nouvelle notion. Les études faites à l’hôpital de La Pitié Salpêtrière montrent que la plupart des patients acouphéniques ont un trouble de l’attention, de la concentration et de la mémoire. Cela semble évident puisqu’ils focussent sur leur bruit permanent et qu’ils ne connaissent plus de silence réparateur. Leur cerveau n’utilise plus suffisamment les circuits de la cognition. Les séances d’orthophonie sont préconisées et sont souvent très efficaces pour remettre ces connexions cérébrales essentielles en marche.
L’appareillage auditif est essentiel devant tout acouphène. Nos équipes formées, motivées et équipées sont présentes pour aider tous les patients, quel que soit leur perte auditive et leur type d’acouphène.
Cette aide auditive doit être longuement justifiée et expliquée. Nos audioprothésistes complètent l’audiométrie fournie par l’ORL par une acouphènomètrie et une audiométrie Haute Définition. Cette dernière, qui n’est malheureusement pas encore systématiquement pratiquée, permet de rechercher les pertes cachées, les encoches et les micro pentes de perte auditive qui caractérisent l’acouphène. L’acouphènomètrie permet de rechercher au hertz près la fréquence de l’acouphène. Cette recherche est simple en cas de sifflement pur. Elle est beaucoup plus compliquée en cas d’harmonique, de chuintement ou de bourdonnement. Elle doit être utilisée systématiquement par l’audioprothésiste, parfois par l’ORL quand il possède l’équipement. Mais elle demande beaucoup de temps et d’expérience. Enfin l’audioprothésiste pratiquera un test d’inhibition de l’acouphène. En fonction du résultat, positif ou négatif, il pourra adapter plus précisément le réglage de l’appareillage.
Ces techniques permettent de proposer une technique d’inhibition par amplification latérale (IPAL). Nos équipes ont été les premières à l’imaginer, la créer et la mettre au point il y a déjà plus de 10 ans. Les résultats ont été publiés dans des publications internationales. Nous sommes maintenant copiés, preuve de notre succès. En clair l’appareillage auditif va amplifier l’audition aux bordures, de part et d’autre, de la fréquence de l’acouphène. Donnant au cerveau une information comme s’il n’y avait pas de perte auditive. Cette correction est couplée si nécessaire à la correction de l’audition.
Il y a en gros cinq types de corrections auditives préconisées :
Ces cinq corrections peuvent être associées à un bruit coloré adapté avec encoche, c’est-à-dire qui exclut la ou les fréquences des acouphènes.
Il faut insister auprès des patients sur la nécessité de porter un appareil auditif. L’acceptation est essentielle au succès.
C’est d’abord une technique non invasive, dénuée d’effets secondaires et qui depuis la mise en place du 100 % santé est mieux remboursée. Tous les cas ne sont pas justifiables d’un appareillage et le reste à charge pour le patient peut être un frein à l’achat, ce qui incite certains à préférer commencer par le traitement médical.
Il faut insister, auprès des patients, sur les cinq éléments qui doivent les motiver à porter le plus souvent possible une prothèse auditive :
La qualité de l’audioprothésiste est bien sûr essentielle. Car il doit être très bien équipé, prendre son temps, savoir utiliser les différentes techniques, avoir à sa disposition toutes les marques d’appareillage et enfin travailler en synergie avec l’équipe multidisciplinaire.
Les audioprothésistes travaillant avec Coopacou ont tous une formation spécifique, en continu, dans la prise en charge des acouphènes et sont en contact permanent avec le médecin prescripteur, qui doit avoir bien expliqué l’intérêt de l’appareillage au patient.
Il reste à évoquer le problème de l’esthétique qui est, après celui du prix, le deuxième frein à l’acceptation du port d’une prothèse. Car malheureusement seuls les contours permettent de traiter correctement les acouphènes. Les appareils auditifs invisibles en intra conduit sont bien sûr souhaités par tous nos patients. Mais dans ce cas, l’obturation complète du conduit auditif externe ne permet pas d’obtenir le réglage adéquat. Au contraire du bénéfice souhaité cette fermeture risque d’amplifier le ressenti de l’acouphène et la perception des bruits naturels de l’oreille.
Il faut savoir que nous obtenons au minimum 65 % à 80 % d’amélioration avec les nouvelles techniques très récentes d’appareillage auditif, prescrites sans traitement médical !
Nous avons longuement développé précédemment le mécanisme de survenue des acouphènes qui est identique à celui qui déclenche une douleur. Pour les neurologues : « ils ne peuvent survenir que s’il y a eu une expérience auditive avec la création d’une carte auditive corticale. Une lésion des voies auditives va provoquer la perte de contrôle du système inhibiteur GABAergique. Ce phénomène va exciter le cortex auditif dont la carte a été modifiée, faisant apparaître un bruit fantôme. On propose donc des antiépileptiques qui renforcent le circuit inhibiteur (GABA), ou qui diminuent le circuit excitateur (GLUTAMATE) » C’est donc un traitement antalgique logique à visée centrale qui est proposé.
La prescription d’antiépileptiques doit se faire à très petite dose et sur un court laps de temps. Rappelons que les patients épileptiques prennent environ deux grammes par jour pendant plusieurs années et parfois de manière définitive. Mais plus la dose est faible plus l’action est à visée antalgique. Il faut se rappeler que c’est le même principe appliqué avec le Laroxyl en gouttes. Il est prescrit comme antidépresseur à la dose minimum de 20 gouttes par jour et comme myorelaxant à la dose de une à dix gouttes par jour.
Il faut choisir la molécule efficace parmi cinq familles. Elles agissent à différents niveaux et sont données successivement l’une derrière l’autre, dans un ordre déterminé. Précisons que tous les patients ne réagissent pas de manière identique pour chacune et il ne faut donc pas hésiter à en tester une nouvelle dès qu’on constate son échec ou un effet indésirable, très exceptionnel. L’efficacité se fera ou non ressentir au bout du quinzième jour au minimum, pas avant ! Aucun traitement n’a bien entendu jamais aggravé les acouphènes. Un peu comme si le doliprane ou un antiinflammatoire aggravait une douleur. L’effet placebo peut aller dans les deux sens.
On s’arrêtera une fois la bonne médication trouvée. Il est alors inutile de continuer à essayer les autres molécules, même devant l’insistance du patient qui pense que le bonheur présent n’est pas suffisant.
Ce traitement peut se donner :
Les rechutes, après un résultat satisfaisant, sont plus qu’exceptionnelles, hors nouveau traumatisme sonore ou nouvelle pathologie auditive émergente, ce qui pour nous rend la prolongation médicale injustifiée.
Les cinq familles à essayer successivement sont :
Pourquoi essayer ces cinq familles et non pas se cantonner à une seule ? Elles ont d’abord un mécanisme différent d’action. Rappelons que pour chaque pathologie médicale il n’existe pas forcément qu’une molécule efficace. Il est nécessaire souvent d’en essayer plusieurs pour trouver celle qui sera la mieux adaptée et la plus efficace avec le moins d’inconvénients. Chaque patient réagira différemment, ou pourra avoir des effets secondaires exceptionnelles que d’autres n’auront pas. La médecine est une science presque exacte et un art où il faut savoir changer de direction. Tout le monde est différent. Il existe, par exemple, au minimum une centaine de médicaments traitant l’hypertension artérielle et il faut souvent changer ou en associer plusieurs pour parvenir à la réguler. Pour le reflux gastro-œsophagien, il faut piocher dans la vingtaine de molécules existantes pour obtenir un soulagement. Troisième exemple très parlant. L’allergie touchera bientôt 50 % de la population. C’est déjà la quatrième cause de dépenses de santé. Il existe pas moins de 50 antihistaminiques. Chacun a autour de soi quelqu’un qui souffre d’une pathologie d’origine allergique (rhinite allergique, eczéma ou asthme par exemple). Le résultat optimal est souvent atteint après avoir essayé plusieurs molécules avec des posologies différentes. Certains patients vont éprouver des effets secondaires comme une somnolence, une sécheresse buccale, des troubles digestifs. D’autres ne ressentent aucun inconvénient. Il faut souvent tâtonner pour trouver le bon « assaisonnement » médical. C’est la pratique et l’expérience du praticien qui fera la différence.
Les traitements antiépileptiques n’ont pas d’AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) spécifique pour la prise en charge des acouphènes. D’où l’importance de l’explication longue, soigneuse du mécanisme de survenue et du parallèle avec celui de la douleur. Il faut justifier cette prescription et convaincre. Insistons sur l’adhésion du patient pour éviter les « perdus de vue ».
La liste exhaustive des effets secondaires indiqués sur la notice du médicament effraie bon nombre de patients. Mais les doses prescrites, pour traiter les acouphènes, sont entre 200 et 300 milligrammes, donc très minimes et sur une durée limitée. Rien à voir avec les dosages compris entre un à deux grammes par jour à prendre pendant plusieurs années, voire de manière définitive en cas d’épilepsie! Dans ce dernier cas les effets secondaires existent véritablement et parfois de manière quasi permanente.
Ces traitements peuvent être prescrits par tous médecins sans aucun problème sauf pour deux d’entre eux qui nécessitent des précautions :
Les effets secondaires de ces antalgiques centraux, sont exceptionnels avec ces petites doses. Ils s’éliminent essentiellement par le foie. Il faut d’abord les éviter si les patients prennent des médicaments à élimination hépatique : pilule, statine, anticoagulants, certains antibiotiques, le paracétamol etc.
Il faut aussi prévenir le patient de la possibilité de survenue d’effets indésirables, extrêmement rares comme des douleurs musculaires et des démangeaisons. Dans ce cas il interrompt immédiatement son traitement. Le corollaire, de la prescription ce traitement et de sa surveillance, nécessite que le médecin prescripteur soit facilement joignable. C’est un autre obstacle à notre prise en charge.
En résumé il y a finalement trois manières de prescrire ces molécules :
Il y a de nombreuses réticences pour la prescription de ces molécules. D’abord de la part des ORL car les études internationales n’apportent actuellement aucune preuve de leur efficacité. Ensuite chez les patients car il n’y a pas d’AMM « acouphènes » sur le mode d’emploi. Et chacun, oubliant le dosage très minime et les effets secondaires exceptionnels, parcourt la très longue liste des effets secondaires et va revenir vers le médecin en posant de très nombreuses questions. Exemple d’une femme d’un certain âge qui nous adresse un mail le lendemain de la première prise de gabapentine : « docteur je perds mes cheveux » ou d’un autre patient « depuis que j’ai commencé il y a quatre jours mes acouphènes se sont amplifiés » L’anxiété est parfois en première ligne et l’impatience du résultat modifie la réflexion. Rappelons que les effets indésirables très exceptionnels ne peuvent survenir qu’au bout de quelques semaines et que ces traitements n’aggravent jamais les acouphènes !
Revenons sur les études internationales. D’abord elles se font sur un très petit nombre de patients, au maximum 70. Ensuite elles reposent sur des dosages allant de un à deux grammes, qui sont pour nous beaucoup trop importants pour avoir un effet inhibant de la « douleur ». Et enfin aucune étude ne s’est fait en essayant successivement plusieurs molécules.
Ces médicaments antiépileptiques sont maintenant utilisés par les psychiatres, sans AMM, pour traiter certaines dépressions. Ils ont plusieurs avantages comparés aux antidépresseurs. Ils ont peu d’effets secondaires, ils sont donnés à très petite dose et ils peuvent s’arrêter du jour au lendemain.
Les résultats concernant notre cohorte de patients acouphéniques, qui intéresse près de 4000 patients, sont en cours de publication grâce à un logiciel d’intelligence artificielle. Nos résultats positifs sont au-delà de 65% pour les médicaments seuls. Il faut bien sûr traiter les acouphènes le plus tôt possible, de préférence avant le deuxième mois. Le taux d’amélioration documenté se situe alors autour de 80 % ! Les traumatismes sonores doivent être traités dans la semaine avec de la corticothérapie et 300 mg de gabapentine.
Cette éducation thérapeutique doit se faire aussi bien chez les patients que les ORL et les médecins généralistes. Il ne faut pas attendre pensant que ça s’arrêtera tout seul ! Il est fondamental de traiter le plus tôt possible pour éviter l’hyperactivation définitive du cortex auditif.
Mais nous ne sommes pas assez nombreux pour prendre en charge en urgence ou rapidement tous les patients acouphéniques. Il faudrait légiférer comme cela s’est fait dans la prise en charge de l’endométriose. Créer une cotation spécifique pour cette consultation particulièrement difficile et longue. Il serait d’utilité publique d’« imposer » la prise en charge de cette pathologie aux médecins généralistes et aux ORL qui sont souvent réticents car ils n’ont pas le temps. Et nous les comprenons.
Ces traitements médicaux, basés sur les antiépileptiques, ont été pensés et initiés par le regretté Pr Pierre Elbaz, dès les années 75-80, à la consultation ORL de la Fondation Rothschild à Paris.
Il ne faut plus s’entendre dire par certains : « pas donné, pas d’ennuis ». Ce dicton doit être rayé de notre vocabulaire. La médecine n’est belle que dans la difficulté. La consultation pour la prise en charge d’un acouphène est probablement une des plus exigeantes de notre métier. Répétons-le, il faut écouter, expliquer, rassurer, prendre en charge et allez au bout des solutions.
L’amélioration de l’état du patient, dûment documentée par une évaluation avec EVA et THI, est de 60 % avec un appareillage seul (75 % avec les très récentes nouvelles techniques d’appareillage), de 65 % avec le traitement médical seul et d’au minimum 75 % avec l’appareillage couplé au traitement médical.
Mais insistons sur le fait essentiel que plus le traitement est précoce meilleur est le résultat. Rappelons les 80 % d’amélioration obtenue si le traitement médical survient dans les deux ou trois premiers mois. Et l’utilisation d’appareils auditifs de plus en plus performants permet d’atteindre actuellement un taux de 80 % de satisfaction.
Le traitement repose donc avant tout sur la prise en charge audio prothétique ou médicale voire l’association des deux, l’une pouvant précéder l’autre. Rappelons que son but est de parfois guérir les acouphènes et souvent de les améliorer. C’est souvent le cas lorsqu’ils sont pris en charge dans les deux ou trois premiers mois et nous insistons dessus. Malheureusement cette information essentielle est mal relayée et la pénurie de médecins l’amplifie.
Même un généraliste devrait être capable de prescrire un traitement d’urgence. Dire qu’il n’y a pas de traitement est un non-sens ! Car le rôle du médecin est au moins de soulager souvent et de guérir parfois.
75 % des patients acouphéniques nous disent qu’ils vont mieux. C’est dix points au-dessus de nos études lorsqu’on analyse les scores de l’EVA et du THI ! Nous ne sommes malheureusement pas encore assez d’ORL pour prendre en charge tout le monde et les généralistes sont submergés.
Il faut toujours considérer l’acouphène comme une maladie invalidante, équivalente à une douleur. Principe déjà démontré et qui est un consensus international. Une douleur peut et doit être soulagée !! Même si elle est toujours là, elle sera mieux tolérée et passera au deuxième plan.
N’oublions pas la prise en charge de l’émotionnel, qui ne doit non plus, jamais être négligée et qui est pour certains patients nécessaire et fondamentale.
Soulignons enfin que les 20-25 % d’échecs de notre prise en charge concernent l’abandon du protocole, le refus de l’appareillage ou du traitement médical et les patients porteurs d’un lourd bagage émotionnel, très fragiles psychiquement. Cette fragilité explique la difficulté de les convaincre, leur impatience et les effets paradoxaux d’aggravation lors de l’examen audiométrique, de l’appareillage ou du traitement médical. Ils sont comme un château de carte émotionnel, un jeu de Mikado qui va s’écrouler au moindre soubresaut.
RESUMONS NOTRE METHODE :
Les résultats de ce véritable combat, où notre patient est notre partenaire et l’acouphène notre adversaire, est à la hauteur de sa difficulté. Notre plaisir est immense à soulager mais notre détresse encore plus intense en cas d’échec, malgré tout le mal que l’on se donne.
La réussite au bout du chemin est beaucoup plus fréquente que la frustration de l’échec. N’oublions pas les 75 % de patients améliorés. Il ne faut plus s’entendre dire par les médecins : « je ne sais pas ce que vous avez, on ne peut rien faire, il n’y pas de traitement ou j’ai la même chose que vous, vous allez vous y habituer »
L’avenir s’éclaire progressivement avec l’arrivée de nouveaux traitements. Nous savons déjà réparer l’oreille moyenne et mettre des implants cochléaires en cas de surdité profonde. Les challenges sont nombreux allant de la réparation des cellules ciliées de la cochlée au traitement de la désynchronisation cérébrale. Les thérapies géniques viennent enfin d’aboutir pour la première fois, avec le
Publications - Acouphènes - Juin 2019
Publications - Acouphènes - Novembre 2015
